Personnes vieillissantes : Les Hautes-Pyrénées, département novateur

Le Conseil Général a organisé un colloque sur le thème : « Pour la santé des personnes vieillissantes : le département des Hautes-Pyrénées innove ». Il existe déjà plusieurs dispositifs pour la prise en charge des personnes dépendantes. Mais l’objectif est une meilleure prise en charge de la gérontologie afin assurer une prise en charge globale de l’instruction du dossier au paiement des prestations en passant par le suivi des personnes maintenues à domicile.

Les Hautes-Pyrénées, département pilote

« La prise en charge des personnes âgées est un axe prioritaire de la politique de l’Agence Régionale de Sante (ARS), du Conseil Général… et des organismes de Sécurité Sociale ». Il s’agit d’un « appel à projet national  » sous le nom barbare de PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d’autonomie) dont l’objectif est «  de mieux organiser les dispositifs existants pour apporter ensemble un plus mesurable à la prise en charge des personnes âgées  ». Concrètement, Jeanine Dubié, députée, nous explique que le système repose sur « trois axes de travail » :

• Le maintien à domicile par le développement de la coordination clinique de proximité, le suivi à domicile et la sécurisation des sorties d’hospitalisation
• Les hospitalisations moins souvent, moins en urgence et moins longues
• La consommation de médicaments pour moins de poly-médication et moins de iatrogénie

Pour ce faire, il convient de :

• Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants
• Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé de personnes âgées en risque de perte d’autonomie
• Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs

Les personnes ciblées sont les personnes de plus de 75 ans autonomes ou non dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons médicales ou sociales.

Au final, il faudra prouver par l’expérimentation que l’amélioration de la qualité et de la sécurité du parcours de proximité est possible tout en maîtrisant les coûts.

Comment ça marche ?

Il s’agit là d’une mesure pilote qui est en test dans le département. La coordination clinique de proximité sera assurée par le médecin traitant notamment en gestion optimisée des traitements médicamenteux, la prévention des chutes, le suivi à domicile, le retour d’hospitalisation, etc… La coordination territoriale ne prévoit pas de création d’une nouvelle structure mais reposera sur les systèmes existants : CLIC, Réseaux, Filières, MAIA…. Ceci suppose une mobilisation des établissements de santé pour gérer la transmission Ville-Hôpital-EHPAD.

La mise en place d’outils adaptés

Il s’agira d’améliorer et rendre plus performant les dispositifs existants notamment :

• En matière d’information, de planification et de coordination tel que le Plan personnalisé de soin (PPS), le volet médical de synthèse, le dossier de liaison urgences et les comptes rendus d’hospitalisation.
• La mise en place de supports d’informations sécurisées tels qu’une messagerie, la télémédecine, l’annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales, un meilleurs recours au dossier médical partagé et le dossier pharmaceutique.
• Une formation spécifique s’adressant à l’ensemble des professionnels impliqués : médecins traitant, infirmiers libéraux, services d’aide à domicile, etc….
• Une évaluation du système avec la mise en place d’indicateurs

1 - Interview Jeannine Dubié sur la présentation du projet pilote

2 - Interview Jeannine Dubié sur la prise en charge globale de la personne

Un changement de mentalité indispensable

Le projet est incontestablement une excellente initiative s’il est traduit concrètement sur le terrain et ne reste pas une usine à gaz supplémentaire de l’ARS qui manquait pour le moins de clarté et de conviction dans ses explications. Une telle procédure suppose avant tout l’implication des acteurs à un coût acceptable voire même sans coût supplémentaire.
Définir les fonctions de chacun sans se retrancher derrière une réglementation étonnante ou inexistante comme pour la pose de bas de contention qui n’est plus compté en acte infirmier et que l’aidant extérieur ne veut pas assumer. Ou encore, les conditions de retour au domicile après hospitalisation. Est-il normal qu’une personne sorte de l’hôpital sans aucun dossier autant pour le médecin que pour l’infirmière ? Est-il normal de renvoyer à son domicile une personne âgée dépendante à 1h du matin sans avoir mangé de la journée ? Est-il normal que des médecins fassent une obstruction systématique à toute informatisation ? Les dossiers de soins sont prévus depuis longtemps, des logiciels infirmiers l’ont intégré depuis de nombreuses années sans aucune utilisation. Est-il normal que des médecins prescrivent des médicaments à gogo sans vérifier ce qu’il reste chez le patient mais est-il tout aussi normal que les pharmaciens les délivrent ? Est-il normal que des infirmières d’un établissement de soins usent et abusent des ambulances uniquement pour se faciliter le travail parfois uniquement administratif ? (1)

Voilà de nombreuses questions auxquelles il faudra apporter des réponses dans le cadre de cette démarche « pilote » du département. Les réponses sont autant dans l’intérêt des personnes âgées pour leur bien-être et le suivi de leur santé que pour la réduction des coûts pour la sécurité sociale sans pour autant que cela ne coûte au conseil général dans le cadre de sa politique sociale.

Louis Dollo

(1) Nous disposons de faits très précis avec noms de personnes malades, médecins, établissements de soins, etc… pour étayer nos interrogations.

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